Os trigonum
y proceso de Stieda
Un hueso extra que a veces existe y a veces no: el os trigonum o proceso de Stieda puede pasar desapercibido toda la vida o convertirse en la causa de un dolor persistente en la parte posterior del tobillo. Cuando da síntomas, se trata con artroscopia con resultados excelentes.
¿Qué es el os trigonum?
El os trigonum es un pequeño hueso accesorio situado en la parte posterior del astrágalo. Aparece cuando el tubérculo posterolateral del astrágalo no se fusiona durante el desarrollo óseo, quedando como un hueso libre independiente. Se estima que está presente en el 7–14% de la población general.
Su variante no fusionada se denomina proceso de Stieda (apófisis alargada no independiente). Ambos términos se usan frecuentemente como sinónimos, aunque son entidades ligeramente diferentes desde el punto de vista anatómico.
La mayoría de las personas con os trigonum nunca tienen síntomas — el hueso es un hallazgo casual en la radiografía. El problema aparece cuando se pinza repetidamente entre el calcáneo y la tibia en la flexión plantar máxima.
¿Qué es el pinzamiento posterior de tobillo?
El pinzamiento posterior de tobillo (posterior ankle impingement) es el síndrome que se produce cuando el os trigonum queda comprimido con cada movimiento de flexión plantar. Es especialmente frecuente en:
- Bailarines (ballet clásico y contemporáneo)
- Futbolistas (gesto de chute)
- Corredores de velocidad y saltadores
- Nadadores (patada de crol y mariposa)
Síntomas típicos: dolor en la parte posterior del tobillo al subir escaleras, al ponerse en puntillas, al correr o al realizar el gesto de chute. A veces hay inflamación local y limitación del movimiento.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En consulta realizo el test de compresión en flexión plantar forzada: si reproduce el dolor posterior característico, la sospecha de pinzamiento por os trigonum es alta.
- Radiografía lateral de tobillo en carga: primera prueba. Permite visualizar el hueso accesorio o la apófisis de Stieda.
- Resonancia magnética: muestra el edema óseo en el os trigonum y la sinovitis posterior asociada. Confirma que el hueso es la fuente de dolor.
- TAC: útil para la planificación quirúrgica en casos complejos.
- Infiltración diagnóstica: una inyección de anestésico local en la zona posterior del tobillo que alivia el dolor confirma el origen del problema.
Diagnóstico diferencial
El dolor posterior del tobillo puede tener otras causas que deben descartarse:
- Tendinopatía del flexor largo del hallux (muy frecuente en bailarines)
- Lesión osteocondral posterior del astrágalo
- Tenosinovitis peronea posterior
- Síndrome del seno del tarso
Un diagnóstico preciso evita tratar el síntoma equivocado. La exploración clínica combinada con imagen es la clave.
Del reposo a la artroscopia
Tratamiento conservador
En episodios agudos o en pacientes con síntomas leves, el tratamiento conservador puede ser suficiente:
- Reposo relativo y modificación de la actividad
- Antiinflamatorios orales y hielo local
- Fisioterapia orientada al control neuromuscular del tobillo
- Infiltración corticoidea ecoguiada en la bursa posterior
Cuando el dolor persiste más de 3–6 meses a pesar del tratamiento conservador, o cuando la actividad deportiva o profesional del paciente lo requiere, la cirugía es la opción más eficaz.
Cirugía artroscópica del os trigonum
La artroscopia posterior de tobillo es la técnica de referencia para la extirpación del os trigonum. Se realiza con dos pequeñas incisiones en la parte posterior del tobillo (accesos posteromedial y posterolateral), con el paciente en decúbito prono.
A través del artroscopio visualizo y extirpo el hueso accesorio, libero la sinovitis posterior y, si existe, trato la tendinopatía asociada del flexor largo del hallux.
Las ventajas frente a la cirugía abierta son claras:
- Cicatrices mínimas (incisiones de 5 mm)
- Menor riesgo de rigidez postoperatoria
- Recuperación más rápida
- Hospitalización de día (cirugía ambulatoria)
Recuperación tras la artroscopia
- 1 Carga precoz (24–48 h): se permite caminar con apoyo desde el primer o segundo día. No es necesaria la inmovilización prolongada en la mayoría de casos.
- 2 Fisioterapia (desde la 1.ª semana): movilización del tobillo, reducción de la inflamación y fortalecimiento progresivo.
- 3 Vuelta al deporte (6–8 semanas): en la mayoría de casos los deportistas recuperan su actividad completa en 6–8 semanas.
Lo que los pacientes me preguntan sobre el os trigonum
01¿Tener un os trigonum significa que me tengo que operar?
No. La mayoría de personas con os trigonum nunca tienen síntomas. La cirugía solo está indicada cuando el hueso es la causa confirmada de dolor que no responde al tratamiento conservador, o cuando limita la actividad laboral o deportiva del paciente de forma significativa.
02¿Puedo bailar o hacer deporte con un os trigonum?
Con un os trigonum asintomático, sí completamente. Si ya da síntomas, depende del grado de molestia y de la demanda deportiva. Muchos deportistas compiten durante meses con tratamiento conservador mientras se decide si van a cirugía. Después de la artroscopia, el nivel de actividad preoperatorio se recupera en la práctica totalidad de casos.
03¿La operación deja cicatriz?
La artroscopia posterior deja dos cicatrices de menos de 5 mm en la parte posterior del tobillo. Son prácticamente imperceptibles a las pocas semanas de la cirugía.
04¿Qué diferencia hay entre os trigonum y proceso de Stieda?
Ambos son variantes anatómicas del tubérculo posterolateral del astrágalo. El os trigonum es un hueso completamente separado del astrágalo (no fusionado), mientras que el proceso de Stieda es una apófisis alargada que sigue unida al astrágalo pero que sobresale hacia atrás. Clínicamente producen los mismos síntomas y se tratan de la misma forma.
